Phẫu thuật bắc cầu chủ vành là gì? Các công bố khoa học

Định nghĩa phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) là một loại phẫu thuật tim hở nhằm điều trị bệnh động mạch vành – tình trạng mà trong đó các động mạch cung cấp máu giàu oxy cho tim bị hẹp hoặc tắc nghẽn do mảng xơ vữa. Mục tiêu của CABG là tạo ra đường dẫn máu thay thế để phục hồi lưu lượng máu đến cơ tim, giảm triệu chứng đau thắt ngực và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim.

Thủ thuật này sử dụng các đoạn mạch máu tự thân (ghép) để bắc cầu qua phần động mạch vành bị tắc. Mạch ghép có thể là động mạch ngực trong, tĩnh mạch hiển lớn từ chân, hoặc động mạch quay. Các mạch này được nối từ động mạch chủ hoặc động mạch lớn đến phần động mạch vành nằm sau vị trí tắc nghẽn.

CABG được chỉ định cho các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành nặng, đặc biệt là tổn thương nhiều nhánh, thân chung trái, hoặc bệnh nhân kèm đái tháo đường, và được xem là điều trị tiêu chuẩn khi can thiệp mạch vành qua da không hiệu quả. Thủ thuật được chứng minh làm giảm tử vong tim mạch ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao. Xem chi tiết tại American Heart Association.

Sinh lý bệnh và chỉ định phẫu thuật

Bệnh động mạch vành xảy ra do sự tích tụ của cholesterol và các chất khác trong lòng mạch, tạo thành mảng xơ vữa gây hẹp hoặc tắc động mạch vành. Hẹp lòng mạch dẫn đến giảm cung cấp máu cho cơ tim, đặc biệt khi tăng nhu cầu oxy, gây ra cơn đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định. Trong trường hợp tắc hoàn toàn, bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim cấp.

Phẫu thuật CABG nhằm tái lập dòng máu nuôi cơ tim bằng cách vượt qua các đoạn mạch bị hẹp. Chỉ định CABG phụ thuộc vào mức độ hẹp, số lượng nhánh mạch vành bị tổn thương và chức năng tim. Những trường hợp được khuyến cáo phẫu thuật thay vì can thiệp qua da bao gồm:

• Tổn thương ≥2 nhánh chính của động mạch vành, đặc biệt khi có tổn thương thân chung trái (left main coronary artery).
• Chức năng thất trái suy giảm (EF < 40%) kèm hẹp mạch vành.
• Không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc đã thất bại sau can thiệp stent.
• Bệnh nhân có đái tháo đường type 2 và hẹp nhiều nhánh.

Chẩn đoán xác định thông qua chụp mạch vành (coronary angiography), cho thấy mức độ và vị trí hẹp. Quyết định phẫu thuật được đưa ra bởi hội đồng tim mạch gồm bác sĩ nội tim mạch, can thiệp và phẫu thuật viên lồng ngực.

Kỹ thuật mổ và các loại cầu nối

Phẫu thuật CABG thường được thực hiện dưới gây mê toàn thân với sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể (cardiopulmonary bypass – CPB), giúp duy trì tưới máu cho các cơ quan trong khi tim được dừng lại để thao tác. Một số trung tâm cũng thực hiện CABG không cần máy tim phổi nhân tạo (off-pump CABG) để giảm biến chứng do tuần hoàn ngoài cơ thể.

Các loại mạch máu thường dùng làm cầu nối:

• Động mạch ngực trong (LIMA – Left Internal Mammary Artery): Được ưu tiên vì khả năng thông mạch tốt nhất, đặc biệt khi nối vào động mạch liên thất trước (LAD).
• Tĩnh mạch hiển (SVG – Saphenous Vein Graft): Dễ lấy nhưng tỷ lệ hẹp lại sau 5 năm cao hơn.
• Động mạch quay (Radial Artery): Có tính kháng hẹp cao hơn tĩnh mạch, thường dùng nếu LIMA không đủ.

Tùy vào số lượng nhánh mạch bị hẹp, phẫu thuật viên có thể tạo từ 1 đến 4 cầu nối. Việc lựa chọn mạch ghép phù hợp, cũng như vị trí nối chính xác, ảnh hưởng lớn đến hiệu quả dài hạn của phẫu thuật. Bệnh nhân sau mổ có thể được ghép lại xương ức bằng thép không gỉ và chăm sóc hậu phẫu tại ICU trong 24–72 giờ.

So sánh CABG với can thiệp mạch vành qua da (PCI)

CABG và PCI là hai phương pháp tái tưới máu cơ tim chính trong điều trị bệnh mạch vành. Trong khi PCI ít xâm lấn hơn, thường chỉ cần 1–2 ngày nằm viện, thì CABG là phẫu thuật lớn, nhưng có hiệu quả tốt hơn trong trường hợp tổn thương nhiều nhánh hoặc tổn thương phức tạp.

Các nghiên cứu như SYNTAX và FREEDOM cho thấy CABG vượt trội hơn PCI ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương đa nhánh, với tỷ lệ tái can thiệp và tử vong tim mạch thấp hơn sau 5 năm theo dõi.

So sánh đặc điểm:

Tiêu chí	CABG	PCI (Stent)
Tổn thương nhiều nhánh	Hiệu quả vượt trội	Hiệu quả hạn chế
Thời gian nằm viện	7–10 ngày	1–2 ngày
Biến chứng sớm	Nguy cơ nhiễm trùng, suy tim	Ít biến chứng nội khoa
Khả năng tái hẹp	Thấp với mạch ghép động mạch	Cao hơn, nhất là với tổn thương dài
Chi phí	Cao ban đầu, hiệu quả dài hạn	Thấp hơn, có thể cần can thiệp lại

Lựa chọn giữa CABG và PCI cần cá thể hóa theo từng bệnh nhân, dựa trên thang điểm SYNTAX, chức năng tim, nguy cơ phẫu thuật và điều kiện kinh tế. Quyết định thường được đưa ra sau khi hội chẩn liên chuyên khoa (Heart Team).

Biến chứng sau mổ và chăm sóc hậu phẫu

Phẫu thuật CABG mang lại nhiều lợi ích lâu dài, tuy nhiên không tránh khỏi các biến chứng trong và sau mổ. Các biến chứng này có thể liên quan đến phẫu thuật, gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể hoặc bệnh lý nền của bệnh nhân.

Một số biến chứng thường gặp bao gồm:

• Nhiễm trùng vết mổ: Đặc biệt tại xương ức, nguy cơ cao hơn ở người đái tháo đường hoặc béo phì.
• Loạn nhịp tim: Thường gặp nhất là rung nhĩ sau mổ, ảnh hưởng 20–40% bệnh nhân.
• Suy thận cấp: Do hạ huyết áp trong mổ hoặc do thuốc cản quang sử dụng trước đó.
• Đột quỵ: Nguy cơ nhỏ nhưng tăng ở người lớn tuổi, có tiền sử tai biến mạch máu não.

Sau mổ, bệnh nhân được chăm sóc tại phòng hồi sức tim mạch (CVICU) để theo dõi huyết động, điện giải, dẫn lưu ngực, ECG liên tục và hỗ trợ hô hấp. Chăm sóc vết mổ, kiểm soát đau và vận động sớm giúp phòng ngừa biến chứng huyết khối và viêm phổi.

Tiên lượng và tỷ lệ sống còn

Tiên lượng sau CABG phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm độ tuổi, chức năng thất trái (EF), số lượng nhánh mạch tổn thương, loại mạch ghép sử dụng và tình trạng bệnh lý nền như đái tháo đường, suy thận mạn, COPD. Theo dữ liệu từ NCBI, tỷ lệ sống sau 10 năm ở bệnh nhân sử dụng LIMA ghép vào LAD có thể lên tới 90%.

Bảng minh họa các yếu tố tiên lượng:

Yếu tố	Ảnh hưởng đến tiên lượng
Tuổi ≥ 75	Tăng nguy cơ tử vong sớm và biến chứng sau mổ
EF < 35%	Liên quan đến nguy cơ suy tim sau mổ
Đái tháo đường	Tăng nguy cơ nhiễm trùng và tái hẹp mạch
Sử dụng LIMA	Hiệu quả thông mạch và sống còn dài hạn tốt hơn

Ngoài ra, kết quả CABG còn phụ thuộc vào tuân thủ điều trị hậu phẫu, bao gồm thuốc, tái khám định kỳ và thay đổi lối sống bền vững.

Ứng dụng công nghệ và robot trong CABG

Cùng với tiến bộ kỹ thuật, các trung tâm tim mạch hiện đại đã áp dụng phẫu thuật CABG ít xâm lấn và sử dụng robot hỗ trợ. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (MICS – Minimally Invasive Cardiac Surgery) giúp rút ngắn thời gian hồi phục, giảm đau và cải thiện thẩm mỹ mà vẫn đảm bảo hiệu quả lâm sàng.

Robot Da Vinci là hệ thống phẫu thuật phổ biến, cho phép thao tác chính xác qua các lỗ nhỏ dưới 2 cm, với hình ảnh phóng đại 3D. Ứng dụng chính trong CABG là lấy LIMA và nối động mạch đơn nhánh, đặc biệt trong kỹ thuật MIDCAB (Minimally Invasive Direct CABG).

Lợi ích của công nghệ mới:

• Giảm chảy máu và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
• Giảm thời gian nằm viện và chi phí dài hạn.
• Tăng khả năng phục hồi chức năng tim sớm.

Dù vậy, chi phí đầu tư cao, thời gian huấn luyện lâu và chỉ định giới hạn vẫn là rào cản khiến phương pháp này chưa phổ biến rộng rãi ở các cơ sở y tế tại Việt Nam.

Vai trò của thay đổi lối sống và thuốc sau CABG

Sau phẫu thuật CABG, việc duy trì kết quả phụ thuộc rất lớn vào tuân thủ điều trị nội khoa và thay đổi lối sống. Bệnh nhân cần sử dụng các thuốc sau đây theo đúng chỉ định:

• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin (suốt đời), clopidogrel (nếu có stent).
• Statin: Giảm LDL-C < 1.4 mmol/L để ổn định mảng xơ vữa.
• Chẹn beta: Hạ huyết áp, giảm tiêu thụ oxy cơ tim.
• Ức chế men chuyển / chẹn thụ thể: Bảo vệ chức năng tim và thận.

Thay đổi lối sống nên được áp dụng đồng bộ:

• Ngưng hút thuốc lá hoàn toàn.
• Duy trì chế độ ăn ít béo bão hòa, giàu rau xanh, cá béo, trái cây.
• Tập thể dục nhịp điệu 30 phút mỗi ngày, ít nhất 5 ngày mỗi tuần.
• Kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp.

Tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch có hướng dẫn giúp cải thiện thể chất, giảm tái nhập viện và cải thiện chất lượng cuộc sống sau CABG.

Tài liệu tham khảo

1. American Heart Association. CABG Surgery Overview.
2. National Institutes of Health. Long-Term Outcomes After CABG.
3. Society of Thoracic Surgeons. STS Patient Info on CABG.
4. European Society of Cardiology. ESC Guidelines on Myocardial Revascularization.
5. Cleveland Clinic. CABG Procedure Details.